Apparative Untersuchungstechniken bei hereditärer chronischer Pankreatitis

Es gibt eine Reihe unterschiedlicher apparativer Verfahren, die zu einer genauen Untersuchung der Bauchspeicheldrüse beitragen. Die wichtigsten Verfahren sollen hier vorgestellt werden. Nicht bei allen Patienten mit Bauchspeicheldrüsenerkrankungen müssen alle diese Untersuchungstechniken auch durchgeführt werden. Es hängt vor allem vom individuellen Krankheitsverlauf des jeweiligen Patienten ab, wann welche Verfahren zum Einsatz kommen.

Die verschiedenen Untersuchungstechniken haben zum Ziel, das Bauchspeicheldrüsengewebe und das Bauchspeicheldrüsengangsystem darzustellen, um aus diesen Befunden die nächsten diagnostischen und therapeutischen Schritte abzuleiten.

Folgende Untersuchungen können im Verlauf der hereditären Pankreatitis notwendig sein und werden auch bei uns in Leipzig eingesetzt.
 
 

Oberbauchsonographie (Ultraschall)

Diese Untersuchung ist die am häufigsten angewandte apparative Untersuchung bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse. Um optimale Untersuchungsbedingungen zu erreichen, sollte der Patient nüchtern sein. Die Untersuchung findet in Rückenlage statt. Mit Hilfe eines Ultraschallkopfs werden alle Organe des Oberbauches betrachtet und hinsichtlich krankhafter Veränderungen vom untersuchenden Arzt eingeschätzt.

Vorteile: Die Untersuchung ist schmerzfrei, frei von gesundheitsschädigenden Strahlen und leicht durchführbar. Auch kleinere Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse können unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Beispiele sinddie Punktion einer großen Bauchspeicheldrüsenzyste oder die Entnahme einer Gewebeprobe.

Nachteile: Die Bauchspeicheldrüse liegt sehr tief im Bauchraum. Häufig liegen luftgefüllte Darmanteile vor der Bauchspeicheldrüse. Luft kann von den Ultraschallwellen nicht durchdrungen werden. Daher kann Luft die Ultraschalluntersuchung auch für den sehr erfahrenen Untersucher erschweren oder sogar unmöglich machen, so daß andere Verfahren zum Einsatz kommen müssen.
 
 

Computertomographie (CT)

Diese technisch aufwendigere Untersuchung beruht auf dem Prinzip eines rotierenden Röntgengerätes. Der Patient liegt auf dem Rücken, die Röntgenstrahlen umkreisen durch eine ringförmige Anordnung den Körper des Patienten. Mittels computergestützter Auswertung der Röntgensignale werden schnittbildartige Aufnahmen des Körpers erzeugt. Eine deutlich bessere Abbildung kann durch die Einspritzung von Kontrastmittel in eine Armvene erreicht werden.

Vorteile: Die Untersuchung ist schmerzfrei und mittlerweile auch an kleinen Krankenhäusern schnell durchführbar. Krankhafte Veränderungen des Bauchspeicheldrüsengewebes können mit der Computertomographie gut festgestellt werden.

Nachteile: Verengungen und Aussackungen des Bauchspeicheldrüsenganges, dessen Beurteilung zur Beurteilung des Schweregrades der hereditären Pankreatitis sehr wichtig ist, können mit der CT nicht so gut dargestellt werden. Die Belastung durch Röntgenstrahlen ist nicht unerheblich. Insbesondere bei jungen Patienten wird der Arzt daher nur nach genauer Abwägung eine CT empfehlen. Das Röntgenkontrastmittel kann in Ausnahmefällen zu allergischen Reaktionen führen. Da es Jod enthält, muß vor der Anwendung eine Schilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen werden.
 
 

Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und Magnetresonanz-Cholangio-Pancreatico-Graphie (MRCP)

Das Untersuchungsverfahren ist mit dem der Computertomographie vergleichbar. Bei der MRT und MRCP rotieren keine Röntgenröhren, sondern Magnetspulen um den Körper des Patienten. Es werden ebenfalls schnittbildartige Aufnahmen des Körpers erzeugt. Die MRCP kommt wie die nachfolgend vorgestellte ERCP zur Abbildung des Bauchspeicheldrüsengangsystems zum Einsatz.

Vorteile: Die Untersuchung verläuft schmerzfrei. Die angewandten Magnetfelder sind nicht gesundheitsschädlich. Das Bauchspeicheldrüsen- und Gallengangsystem, aber auch das Bauchspeicheldrüsengewebe lassen sich besser als in der Computertomographie darstellen.

Nachteile: Die Magnetresonanztomographieanlage ist sehr groß, der Patient liegt fast vollständig in der "Untersuchungsröhre". Zudem ist das Gerät recht geräuschintensiv. Das erfordert besonders von Patienten mit Platzangst einige Überwindung, die Untersuchung muß dennoch gelegentlich abgebrochen werden. Patienten mit Herzschrittmacher dürfen wegen der starken Magnetfelder nicht untersucht werden. Die Untersuchung ist teuer. Die notwendigen Geräte sind daher nicht in jedem Krankenhaus verfügbar, gelegentlich bestehen auch längere Wartezeiten.

Endoskopische Untersuchungen

Die nachfolgend dargestellten Untersuchungen Gastroskopie, ERCP und Endosono erfordern jeweils das Schlucken eines schlauchförmigen Untersuchungsgerätes, des Endoskops. Der Patient muß nüchtern sein, bei Untersuchungen am Nachmittag kann meist ein Frühstück eingenommen werden. Zunächst erfolgt eine Betäubung des Rachenraums mit einem Spray. So kann Brechreiz während des Einführens des Endoskops gemildert werden. Die Magenspiegelung ist ein zeitlich kurzer Eingriff, so daß meist keine weiteren Vorbereitungen notwendig sind. Da ERCP und Endosonographie etwas länger dauern, werden bei diesen Untersuchungen meist unter einer "Rauschnarkose" durchgeführt. Dabei kann der Patient zwar den Arzt hören und seine Anweisungen befolgen, kann sich jedoch hinterher an die Einzelheiten der Untersuchung und dabei eventuell gespürte Schmerzen nicht mehr erinnern. Nachdem der Patient den Schlauch geschluck hat, wird durch das Endoskop etwas Luft eingeblasen. So weiten sich Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm etwas und der Untersucher kann sich einen Überblick über die Schleimhautverhältnisse verschaffen. Aus auffälligen Arealen werden dann stecknadelkopfgroße Gewebeproben entnommen. Das Lufteinblasen und die Gewebeentnahmen verursachen keine Schmerzen. Einige Patienten haben nach der Untersuchung ein Unbehagen im Oberbauch. Das kommt meist durch die Luft, die während der Untersuchung eingeblasen wurde. Meist entweicht die Luft wieder auf "natürlichem Wege". Bei Schmerzen muß der Arzt informiert werden, meist verschwinden die Schmerzen schnell nach einer entkrampfenden Spritze. Endoskopische Untersuchungen werden von den meisten Patienten als unangenehm empfunden, Komplikationen sind jedoch sehr selten.

Magenspiegelung (Gastroskopie)

Die Magenspiegelung erlaubt eine genaue Untersuchung von Magen und oberem Dünndarm (Zwölffingerdarm). Da diese Organe der Bauchspeicheldrüse direkt anliegen, kann deren Untersuchung bei chronischer hereditärer Pankreatitis notwendig sein. Der Arzt kann sehen, ob es beispielsweise eine Schwellung des Bauchspeicheldrüsenkopfes zu einer Verendung des Zwölffingerdarms geführt hat. Der Patient liegt bei der Gastroskopie auf der linken Seite

Vorteile: Die Untersuchung ist einfach und nahezu komplikationslos durchführbar. Da das Gerät dünn und flexibel ist, muß meistens keine Kurznakose eingesetzt werden. Während der Untersuchung können Magen, Zwölffingerdarm und Vatersche Papille am Ende des Bauchspeicheldrüsenganges genau inspiziert werden. Zudem können Gewebeproben schmerzfrei entnommen werden. Bei Verengung des Zwölffingerdarmes, die die Nahrungspassage erschwert oder unmöglich macht, kann im Rahmen der Gastroskopie ein Metallröhrchen so plaziert werden, daß die Nahrung wieder transportiert werden kann. Wenn der Patient in der Vergangenheit Operationen am Magen hatte, sollte vor Endosono oder ERCP mit dem dünneren Gastroskop untersucht werden, ob die vergleichsweise dickeren ERCP- und Endosonogeräte überhaupt bis zur Bauchspeicheldrüsenregion vorgeschoben werden können.

Nachteile: Es handelt sich um eine "Schlauchschluckuntersuchung". Komplikationen wie zum Beispiel Blutungen nach Entnahme von Gewebeproben sind sehr selten und können einfach behandelt werden.

Spiegelung des Bauchspeicheldrüsen-und Gallengangs (Endoskopische retrograde Cholangio-Pancreatico-Graphie, ERCP)

Die Untersuchung dient der Darstellung des Bauchspeicheldrüsengang-und Gallengangsystems. Das Endoskop wird bis vor die Mündung des Bauchspeicheldrüsengangs die Vatersche Papille - im Zwölffingerdarm vorgeschoben. Über eine Sonde wird das Röntgenkontrastmittel in die Gangsysteme eingespritzt. Durch Röntgenaufnahmen aus verschiedenen Perspektiven wird eine dreidimensionale Wiedergabe der individuellen anatomischen Verhältnisse erreicht.

Vorteil: Exakte Darstellung beider Gangsysteme. Verengungen, Erweiterungen und Steine können entdeckt und bei Notwendigkeit während derselben Untersuchung behandelt werden. Ebenso können angeborene anatomische Varianten diagnostiziert und behandelt werden. Ein Beispiel ist die Mündung zweier statt normalerweise nur eines Bauchspeicheldrüsenganges, was Ursache einer chronischen Pankreatitis sein kann. Der große Vorteil dieser Methode ist, daß nach Darstellung von Gangveränderungen im selben Untersuchungsgang therapeutische Eingriffe durchgeführt werden können, die vor der Ära der ERCP nur durch offene Bauchoperationen möglich waren.

Nachteile: Durch die ERCP kann eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ausgelöst werden. Dieses Risiko liegt generell bei etwa 5%. Bei Untersuchung durch sehr erfahrene Untersucher ist dieses Risiko jedoch deutlich geringer. In Leipzig beträgt es weniger als 1%. Das Risiko der therapeutischen Eingriffe während der ERCP ist wesentlich niedriger als bei den entsprechenden offenen Bauchoperationen. Dennoch werden diese Eingriffe nur mit anschließender stationärer Nachbeobachtung durchgeführt.
 
 

Endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosono)

Der Magen und der obere Dünndarm (Zwölffingerdarm) sind direkte Nachbarn der Bauchspeicheldrüse. Beide Organe sind endoskopisch gut erreichbar. Bei der Endosono wird ein Ultraschall der Bauchspeicheldrüse vom Magen oder dem Zwölffingerdarm aus durchgeführt. Der Patient muß das Endoskop schlucken, das einen sehr kleinen Ultraschallkopf enthält. Durch die jetzt bestehende Nähe des Gerätes zur Bauchspeicheldrüse kann das Organ und seine Umgebung sehr genau dargestellt werden. Die Untersuchung ist nicht durch überlagernde Darmluft gestört, welche bei Ultraschall von außen häufig behindernd wirkt.

Vorteile: Die Methode ist sehr gut geeignet, bei Schwellungen der Bauchspeicheldrüse zu unterscheiden, ob es sich um gutartige Veränderungen im Rahmen der chronischen Entzündung oder um Bauchspeicheldrüsenkrebs handelt. Insbesondere dann entscheidet eine frühzeitig gestellte Diagnose den gesamten Krankheitsverlauf. Die Komplikationsrate der Untersuchung ist sehr gering.

Nachteile: Die Untersuchung ist für den Arzt schwierig und erfordert langjährige Erfahrung. Daher wird die Untersuchung nicht in jedem Krankenhaus durchgeführt.
 
 

Positronenemissionstomographie (PET)

Diese Untersuchung wird durchgeführt, wenn nach langjährigem Verlauf der hereditären Pankreatitis durch den Krankheitsverlauf (starker plötzlich einsetzender Gewichtsverlust, Leistungsknick oder Gelbfärbung der Augen) und durch die Ergebnisse anderer apparativer Untersuchungen der Verdacht auf ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom besteht. Ein solches Karzinom verbraucht wesentlich mehr Blutzucker als gesundes oder chronisch entzündetes Bauchspeicheldrüsengewebe. Bei der PET wird über eine Armvene Zucker in die Blutbahn gespritzt, welcher mit einem schwach strahlenden radioaktiven Molekül verbunden ist. Zuckermoleküle werden überall im Körper gespalten, besonders intensiv jedoch von Karzinomzellen. Diese spalten daher auch den injizierten, radioaktiven Zucker intensiver als die übrigen Körperzellen. Bei dieser Zuckerspaltung werden Positronen ausgesandt Signal, das von einer Kamera registriert wird. Der Untersucher, ein erfahrener Arzt für Nuklearmedizin, kann auf den registrierten Bildern erkennen, ob Hinweise für ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom bestehen. Der Patient liegt während der gesamten Untersuchung auf dem Rücken.

Vorteile: Die PET ist schmerzfrei, der injizierte radioaktive Zucker stellt kein gesundheitliches Risiko dar, da die Strahlung sehr schwach ist. Obwohl zur Zeit noch Studien an großen Patientenzahlen ausstehen, könnte die PET das beste apparative Verfahren zur Unterscheidung einer gutartigen Schwellung der Bauchspeicheldrüse von einem Bauchspeicheldrüsenkarzinom sein.

Nachteile: Die PET ist sehr teuer, eine Untersuchung kostet über 2000 DM. Daher ist diese Untersuchung in Deutschland nur an wenigen Universitätskliniken durchführbar. Bei Diabetes mellitus, einer Störung des Zuckerstoffwechsels, die häufig bei chronischer Pankreatitis auftritt, kann die PET schlechter auswertbar sein. In Leipzig wurden schon mehrere Patienten mit hereditärer Pankreatitis und einer Schwellung der Bauchspeicheldrüse untersucht.
 

Bei Verdachtsmomenten einer hereditären Pankreatitis (siehe Artikel "Genetische Tests") besteht für Sie die Möglichkeit, sich auf die Mutationen testen zu lassen. Dazu müßten Sie sich möglichst am Anfang der Woche ein beschriftetes EDTA- und Serumröhrchen bei Ihrem Arzt abnehmen lassen und diese zwei Röhrchen an ein Speziallabor schicken.